Pathologie de l’escrimeur : l’impigement

Un sport,  l’Escrime

Un geste,  la Tenue de l’arme

Une pathologie,  L’impigement

 M.Bouvard, H.Duraffour, E.Srecki

 

            L’escrime moderne est une discipline olympique depuis 1896. Ce sport hérité de techniques anciennes de combat, comprend trois armes, le fleuret, l’épée et le sabre. Chacune de ces armes possède des spécificités gestuelles, biomécaniques et énergétiques. Nous décrirons dans ce travail une pathologie rare du poignet rencontrée à l’escrime s’intégrant dans les syndromes d’impigement.

 La pratique de  l’épée au niveau international sera notre modèle de description. Dans cette arme, seule la pointe est employée pour atteindre l’adversaire sur toutes les parties du corps (contrairement au sabre pour lequel le tranchant est aussi utilisé ou au fleuret où seules les touches au tronc sont comptabilisées). L’épée est constituée d’une poignée de forme variable, d’une coquille ne protégeant que les doigts et la moitié distale de la main, d’une lame en acier flexible et traitée pour résister au bris, enfin d’une pointe où est fixée un capteur de pression permettant de départager les touches simultanées au  vingtième de seconde. La main du  tireur est recouverte d’un gant en cuir protégeant la partie proximale de la main et le poignet.

Lors des phases intensives, l’entraînement peut atteindre dix-huit heures par semaine.

Les compétitions se déroulent sur deux journées où les affrontements se répètent à intervalle irrégulier. Les assauts sont constitués de trois tiers-temps de trois minutes, comportant au plus quinze touches, entrecoupées par une minute de repos.

 

Contraintes spécifiques  du poignet

La tenue de l’arme peut se faire par l’intermédiaire d’une poignée dite «anatomique » qui reproduit fidèlement l’espace laissé par la main enserrant l’arme ou d’une poignée droite, classique qui permet une prise au fond de la coquille, ou  proche de l’extrémité de la poignée. Ce dernier type de prise augmente l’espace cible de la pointe de l’épée, mais également les bras de levier subits par le poignet. Les actions d’attaque ou de parade combinent dans les trois plans de l’espace des mouvements d’amplitude extrêmes exécutés avec une énergie cinétique considérable. Pour les phases de préparation, chaque combattant possède son style. On trouve notamment des compétiteurs privilégiant les postures statiques. Le poignet subit alors des forces isométriques équilibrées en position neutre. C’est un style peu vulnérant. D’autres préfèrent un jeu très dynamique, au cours duquel le poignet subit pendant les phases préparant l’atteinte de la cible des mouvements répétitifs, associant l’alternance rapide d’inclinaison radiale, puis cubitale et légère flexion. La pathologie que nous souhaitons décrire se rencontre chez les jeunes pratiquants ayant adopté ce style de jeu sur une poignée droite tenue en bout.

 

 Contexte Anatomique

Cette lésion intéresse la tabatière anatomique sur la face latérale du poignet. Cette région est limitée en bas par la base du premier métacarpien, en haut par la styloïde radiale où s’insère l’huméro-stylo-radial, en avant par les tendons du long abducteur et court extenseur du pouce dans une gaine commune, en arrière par celui du long extenseur dont la gaine communique au passage avec celle des radiaux. On notera le passage superficiel d’une des branches terminales du nerf radial. Plus en profondeur on retrouve, venant renforcer la capsule articulaire, une nappe ligamentaire latérale que l’on peut scinder en trois parties ; radio-carpienne de la styloïde radiale au tubercule (faisceau antérieur épais et résistant) et à la face latérale du scaphoïde (faisceau postérieur) ; médio-carpienne du tubercule du scaphoïde à la face latérale du trapèze, carpo-métacarpienne du trapèze à la base du premier métacarpien. A la face profonde de cette capsule, on retrouve une synoviale qui émet des prolongements, enfin les surfaces osseuses et latérales du scaphoïde et du trapèze (14).

L’inclinaison radiale ou abduction est limitée à 15° alors que l’inclinaison cubitale est estimée à 45°.

 

Examen Clinique

L’interrogatoire retrouve la notion de pratique intensive de l’escrime et recherche l’absence de facteur traumatique aigu. Les douleurs siègent électivement sur le poignet tenant l’arme, dans la tabatière anatomique, sans irradiations. Elles suivent un rythme mécanique, disparaissant après l’échauffement, pour se renforcer dans les heures qui suivent la pratique. Elles peuvent devenir permanentes si le tireur tarde à consulter notamment lors des stages ou des tournois.

Les signes positifs

L’inspection peut retrouver une tabatière anatomique qui a perdu sa concavité. La douleur y est retrouvée à la palpation ainsi qu’en inclinaison radiale forcée.

Les signes négatifs

La contraction résistée et la palpation des tendons des muscles extrinsèques du pouce et de l’huméro-stylo-radial sont indolores. Le Test de Finkelstein (4), retrouvé dans les ténosynovites de De Quervain, est négatif. L’examen neurologique est normal, éliminant une névrite de Wartenberg (7). Il n’y a pas de signe d’instabilité intra-carpienne.

Les Examens Complémentaires

Ils se limitent dans la plupart des cas à la radiographie conventionnelle, complétée par des coupes tomodensitométriques si besoin, afin d’éliminer formellement une lésion traumatique du scaphoïde.

Nous n’avons pas l’expérience de l’échographie, ni de l’IRM dont la sémiologie viendrait confirmer le diagnostic.

 

Les Mesures Thérapeutiques

Les soins anti-inflammatoires locaux simples suffisent, à condition d’aménager une période de repos jusqu’à normalisation de l’examen clinique. Si besoin une infiltration à l’aide d’un millilitre d’un produit hydrosoluble aidera à obtenir l’indolence. Ce geste devra rester exceptionnel , en prenant soin d’éviter les tendons extrinsèques du pouce et en connaissant le risque marqué d’atrophie cutanée dans cette région.

La période de repos doit permettre d’étudier le geste, afin d’éviter une récidive précoce ou un passage à la chronicité. Pour faciliter la reprise lorsque le style est particulièrement vulnérant, on conseillera le port d’une bande cohésive venant augmenter le gainage du poignet et limiter les amplitudes extrêmes en inclinaison. L’évolution est constamment favorable au fur et à mesure que le tireur vieillit, même lorsqu’il conserve son style.

 

Discussion

 

Nous manquons de travaux publiés en escrime. Les lésions du poignet semblent rares. Gambaretti n’en retrouve aucune dans sa série de 213 escrimeurs (5). L’atteinte des tendons extrinsèques du pouce, des radiaux et de leurs gaines est citée par plusieurs auteurs (1, 9, 11). La souffrance osseuse peut être évoquée car Jackson et coll. retrouvent au niveau du poignet une fixation diffuse accrue du Technécium marqué après la pratique de l’escrime. Mais cette fixation n’est pas symptomatique et disparaît en deux semaines (6).

L’aphophysite de la styloïde radiale (7) en escrime peut résulter d’une sollicitation excessive de l’huméro-stylo-radial mais aussi de microtraumatismes directs répétés par la pointe de l’arme (11, 13, 16).

Dans la spécialité de l’épée, le poignet participe beaucoup au développement de la force et à la détermination de la trajectoire de la pointe de l’arme, notamment lors du choix d’une poignée droite tenue en bout. Mais le poignet constitue aussi une cible très souvent touchée en profitant de la flexibilité de la lame grâce à une vitesse d’exécution très élevée (16). Cette cible sera encore plus facilement atteinte si la tenue de l’arme se fait sur une poignée droite tenue en bout. Ce style de tenue de l’arme expose à l’adversaire bien plus de surface du poignet et de la main qu’un style utilisant une poignée anatomique tenue en fond de coquille.

Le terme d’«impigement» est utilisé dans plusieurs travaux pour le  poignet mais uniquement pour décrire des lésions osseuses (8,12, 15). De nombreux auteurs rapportent la souffrance du rebord postérieur de la physe et l’épiphyse radiale, lors de pratiques trop intensives, chez les jeunes gymnastes notamment(15). Plus récemment des lésions ostéochondrales sont décrites sur le scaphoïde pouvant survenir en escrime lors de chutes (12).

 

« To impige on » signifie se heurter au sens littéral. « L’impigement  syndrome » de Neer décrivait le conflit sous-acromial comme une pathologie des parties molles dont l’étiologie est reconnue à présent comme multifactorielle (10). Le concept de conflit antéro-supérieur puis inférieur est venu enrichir la vision de cette pathologie. Plus tard Walch  utilise lui aussi le terme d’impigement pour mettre en évidence le conflit postéro-supérieur (17). Puis c’est à propos de la cheville que plusieurs auteurs utilisent le concept d’impigement dans le syndrome tibio-astragalien antérieur. Les lésions décrites intéressent essentiellement la capsule et la synoviale, mais avec des réactions ostéophytiques sur les berges tibiales et taliennes antérieures (3).

 

Aux côtés des syndromes d’impigement décrits sur plusieurs compartiments osseux du poignet, nous pensons qu’il existe une pathologie des parties molles de la face latérale du poignet touchant les éléments capsulo-ligamentaires survenant spécifiquement chez les très jeunes pratiquants ayant adopté un certain style. Par analogie avec un syndrome similaire décrit sur la face antérieure de la cheville (3) nous pensons que les facteurs étiologiques se partagent entre les étirements capsulaires répétés pendant les phases de préparation, les impacts de la pointe de l’adversaire facilité par un certain style et le  conflit par impaction en inclinaison radiale maximale lors des phases d’attaque ou de parade. De la même façon, nous avons observé des lésions capsulaires et des bursites en regard du semi-lunaire, sous le plan des extenseurs lors de pratique intensive chez les jeunes céïstes et pianistes (2).

 

Conclusion

 

La pathologie du poignet est rare en escrime. Les atteintes les plus fréquemment citées concernent les tendinopathies des muscles extrinsèques du pouce et l’apophysite de l’huméro-stylo-radial. Nous pensons qu’il existe de rares cas de syndrome d’impigement de la face latérale du poignet touchant les parties molles. Cette affection spécifique touche électivement le poignet armé de jeunes tireurs pratiquant intensivement avec un style particulier. La rareté, l’examen clinique soigneux et l’évolution simple sous traitement médical expliquent le manque d’iconographie de ces lésions. Il convient d’étudier plus amplement ces syndromes douloureux microtraumatiques de la face latérale du poignet en colligeant les cas cliniques présents peut-être dans d’autres pratiques sportives. Il paraît également important d’étayer notre hypothèse par l’IRM, innocentant le tissu osseux et montrant l’atteinte capsulo-ligamentaire dans ce type de syndrome d’impigement.

 

 Bibliographie

1 – Azémar G.- Aspects traumatologiques spécifiques de l’escrime. J.Traumatol.Sport, 1999,16,2,114-116.

2 – Bouvard M ., Estanguet P., Duraffour H., Traumatologie du canoë-kayak en eaux-vives, J.Traumatol.Sport, 1999, 1bis, 16-21.

3 – Courroy J.B., Le syndrome tibio-astragalien antérieur, J.Traumatol.Sport, 1994, 11, 29-32.

4 – Finfelstein  H.. Stenosing tendovaginitis at the radial styloïd process, J.Bone Joint Surg., 1930, 12, 509.

5 – Gambaretti R., Berlusconi M., Lanzani M., La traumatologia da scherma, J.Sports Traumatol. rel. res., 1992, 14, 139-148.

6 – Jackson ML., Godfarb CR., Ongseng F.. The offensive wrist, Clin.Nucl.Med, 1986, 11(2), 130.

7 – Le Viet D., Tendinites du poignet. Traitement chirurgical, in pathologie traumatique du membre supérieur chez le sportif, Masson, Paris, 1997, 246-277.

8 – Le Viet D., Le poignet et la main, in microtraumatismes et traumatismes du sport chez l’enfant, Masson, Paris, 1999, 70-80.

9 – Montalvan B. Tendinites du poignet, in pathologie traumatique du membre supérieur chez le sportif, Masson, Paris, 1997, 278-280.

10 – Neer C.S., Anterior acrioplasty for the chronic impigement syndrome in the shoulder, J. Bone Surgery, 1972, 5’-A, 1, 41-50.

11 – Riand N., Fritchy D., Pathologie dans la pratique de l’escrime, Sportmedizin und Sporttraumatologie, 1996, 44, 97-99.

12 – Rodineau J., Bouvard M., Pathlogies microtraumatiques et traumatiques courantes en médecine du sport et rencontrées chez l’escrimeur, Sportmedizin und Sporttraumatologie, 1999, 47(2), 72-78.

13 – Roi G.S., Fasci A., Indagine sugli eventi traumatici nelle gare giovanili di scherma, Med.Sport, 1986, 39, 45-58.

14 – Rouvière H., Delmas A., Anatomie Humaine, Masson Ed., Paris, 1979,II,66-73.

15 – Rozenblat M., Le poignet du gymnaste, in microtraumatismes et traumatismes du sport chez l’enfant, Masson, Paris, 1999, 92-96.

16 – Santilli G., Dragoni S., Traumatologie aigüe et chronique de l’épée, in Cours International pour Technicien d’Epée, Rome, 1985

17 – Walch G., Boileau P., Noël E., Donell S-T., Impigement of the deep surface of the supraspinatus tendon on the posterosupeiror glenoid rim : a arthroscopic study. J.Schoulder Elbow Surg 1992 ; 1 :238-245.